Le tiers-payant : les modalités à connaître

27 octobre 2021

Le tiers-payant a été créé pour permettre aux personnes les plus modestes de ne pas avoir à faire l’avance des frais pour accéder aux soins.

Une première étape fut franchie en englobant dans le tiers-payant la prise en charge des médicaments. Cependant, en 2012, il était constaté que seulement 34,9% des actes de soins étaient réalisés par les médecins libéraux car, pour beaucoup encore, l’hôpital était perçu comme gratuit car le tiers-payant s’y appliquait.

” Stratégie Nationale de la Santé ” : l’historique

En 2013, Mme Marisol Touraine, Ministre de la Santé a lancé la “Stratégie Nationale de la Santé” pour que le tiers-payant soit généralisé et que tous les médecins libéraux puissent être payés par l’Assurance Maladie et les complémentaires santé pour leurs prestations.

Le 1er décembre 2017, le tiers-payant a été généralisé pour les frais pris en charge par l’Assurance-maladie.

La part restante, le ticket-modérateur, pouvait être pris en charge directement dans le cadre du tiers-payant mais les professionnels et établissements de santé n’avait pas l’obligation de l’accepter sauf pour certaines catégories de patients (Affection Longue Durée, femmes enceintes).

L’accord “Remboursement des Organismes Complémentaires”, conclu entre les fédérations d’organismes complémentaires santé et les établissements de santé, a étendu le tiers-payant à toutes et tous.

Malgré ces avancées, ce système est critiqué par les médecins car il augmente les frais de gestion et qu’ils ne disposent pas tous d’un secrétariat pour assurer la constitution des dossiers.

A partir du 1er juin 2021, vous n’avez plus à faire l’avance des frais de santé compris dans le ticket-modérateur.

Qu’est-ce que le tiers-payant ?

Le tiers-payant vous permet de ne pas avancer d’argent pour régler vos frais de santé pris en charge par l’assurance-maladie, et, selon les cas, par une complémentaire santé ou une mutuelle.

Il y a deux formes de tiers-payant.

Le tiers-payant intégral comprend les frais de santé couvert par l’assurance maladie et votre complémentaire santé.

Le tiers-payant partiel permet seulement de ne pas avancer les frais couverts par l’assurance-maladie. Vous devrez régler les honoraires du médecin ou les frais d’hospitalisation et votre mutuelle vous remboursera ultérieurement.

Pouvez-vous bénéficier du tiers payant obligatoire ?

Certaines catégories de personnes bénéficient automatiquement du tiers payant : 

  • Les personnes atteintes d’une Affection de Longue Durée (ALD).
  • Les femmes couvertes par l’assurance de maternité.
  • Les mineurs d’au moins 15 ans pour la contraception.
  • Les bénéficiaires de la Couverture Solidaire Spécifique (CSS), de l’Aide Médicale d’Etat (AME) ou de l’Aide au paiement d’une Complémentaire Santé.  
  • Les salariés victimes d’une maladie professionnelle ou d’un accident du travail.  

Si vous êtes une de ces personnes, vous n’aurez pas à régler vos dépenses de santé, sauf en cas de dépassement d’honoraires ou si vous voulez des médicaments autres que les génériques.

Vous recevrez un récapitulatif des paiements à tiers effectués par l’assurance maladie.

Si vous ne bénéficiez pas de plein droit, jusqu’à très récemment vous étiez obligé de régler vos frais médicaux non couverts par l’assurance maladie avant d’être remboursés par votre mutuelle.

A partir du 1er juin 2021, vous n’aurez plus à régler les frais couverts par votre mutuelle de santé si vous avez souscrit une assurance santé responsable.

Quels frais sont pris en charge par le tiers payant ?

En principe, la plupart des frais médicaux sont pris en charge par le tiers payant.

Certains frais sont exclus. Il s’agit essentiellement :

  • Ostéopathie
  • Orthodontie adulte
  • Psychothérapie.
  • Chirurgie esthétique (sauf si prescription médicale)
  • Implants dentaires

Comment pouvez-vous profiter de votre tiers payant ?

Tout d’abord, vous devez avoir votre carte vitale à jour.

Ensuite, selon les cas, vous devez présenter une attestation de mutuelle complémentaire. Ceux qui bénéficient de plein droit du tiers payant n’ont pas besoin d’apporter la preuve de leur situation. Elle est directement enregistrée dans votre carte vitale.

Enfin, les frais engagés doivent être compris dans le tiers payant.

Certains frais nécessitent d’obtenir l’accord préalable de l’organisme de complémentaire santé.

D’autres ne seront pas pris en charge s’ils n’ont pas été prescrit par le médecin traitant (Exemple : dermatologie).

Que pouvez-vous faire si un professionnel de santé vous impose le règlement des frais alors que vous bénéficiez du tiers payant ?

Vous pouvez alerter les organismes d’assurance-maladie. En effet, son comportement peut constituer une discrimination dans l’accès à la prévention et aux soins (Article 1110-3 Code de la Santé Publique). Le professionnel de santé qui pratique une telle discrimination encourt les sanctions suivantes :

  • Une pénalité financière forfaitaire pouvant aller jusqu’à 6 856 euros.
  • Un retrait temporaire du droit à dépassement d’honoraires (en cas de récidive).

Rédaction : Fouad HAMIDI