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Je dois être opérée suite à un accident du travail reconnu. L’opération se fera dans une clinique privée, et j’ai reçu un devis avec un reste à charge de 447 €, qui inclut des frais d’anesthésie, mais sans trop de détails.

Or, je pensais que les soins liés à un accident du travail étaient pris en charge à 100 %.

Or, selon :

🔹 L’article L431-1 du Code de la Sécurité sociale, tous les soins liés à un accident du travail doivent être pris en charge à 100 %,

🔹 La circulaire DSS/2A n° 2008-225 du 6 juin 2008 précise qu’aucun dépassement n’est autorisé, sauf en cas d’accord exprès de l’assuré,

🔹 Et l’article R433-8 du CSS impose aux praticiens le respect des tarifs sans dépassement non autorisé,

👉 Ma question est la suivante :

Est-il légal qu’on me réclame ces 447 €, alors que les soins sont en lien direct avec mon accident du travail ?

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Bonjour,

 

Selon l’article L431-1 du Code de la sécurité sociale, la victime d’un accident du travail bénéficie, en principe, d’une prise en charge intégrale de tous les soins médicaux, chirurgicaux, pharmaceutiques et d’analyses nécessaires en lien direct avec l’accident, dans la limite des tarifs de la Sécurité sociale. Cette règle s’applique jusqu’à la guérison ou la consolidation de l’état de la victime. La prise en charge à 100 % dispense également la victime de faire l’avance des frais, dès lors qu’elle présente la feuille d’accident fournie par son employeur.
Les dépassements d’honoraires et leur légalité
En principe, les praticiens n’ont pas le droit de pratiquer de dépassements d’honoraires pour les soins pris en charge au titre de la législation professionnelle des accidents du travail, sauf cas très exceptionnels. Les dépassements d’honoraires sont strictement encadrés : pour des soins en lien direct avec un accident du travail, ils ne sont autorisés que si l’assuré en a été informé et a donné son accord exprès, ou dans des situations très particulières listées par la réglementation.
Précisions sur les frais d’anesthésie et le “reste à charge”
  • Le devis remis doit distinguer la part prise en charge par la Sécurité sociale (100 % sur la base du tarif) et le cas échéant, toute somme restant à la charge du patient doit être justifiée (par exemple, dépassement d’honoraires expressément accepté, ou prestation non remboursée).
  • Si la totalité des soins, y compris l’anesthésie, est en lien direct avec l’accident du travail, aucun dépassement ne peut légalement vous être réclamé sans votre accord exprès.
Exceptions et cas particuliers
Certaines situations peuvent expliquer un reste à charge :
  • Si la clinique ou le médecin pratique des honoraires supérieurs au tarif de la Sécurité sociale (secteur 2), un dépassement peut être facturé, mais il est interdit pour les actes pris en charge à 100 % au titre de l’accident du travail, sauf accord exprès de l’assuré.
  • Certains frais annexes (chambre individuelle, prestations de confort, etc.) peuvent rester à la charge du patient s’ils ne sont pas médicalement justifiés ou non pris en charge par la Sécurité sociale.
Synthèse et réponse à la question
Il n’est pas légal, en principe, de vous réclamer 447 € de “reste à charge” pour des soins (y compris l’anesthésie) en lien direct avec un accident du travail reconnu, sauf :
  • Si ce montant correspond à des prestations de confort ou à des dépassements d’honoraires que vous avez expressément acceptés,
  • Ou si certains actes ne sont pas couverts par la législation sur les accidents du travail.
À défaut d’information claire sur la nature des sommes réclamées et si l’établissement ne justifie pas d’un accord exprès de votre part pour un dépassement, vous pouvez contester ce “reste à charge” en vous appuyant sur l’article L431-1 du Code de la sécurité sociale.
Recommandations pratiques
  • Demandez à la clinique un détail précis du devis et la justification juridique de tout dépassement.
  • Rappelez que vous êtes en accident du travail et que la prise en charge à 100 % s’applique.
  • En cas de difficulté, rapprochez-vous de votre CPAM ou d’une association d’aide aux victimes d’accident du travail.
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