Je, soussigné(e) Mademoiselle, Madame, Monsieur,
NOM :
Prénom :
Né(e) le : / / à :
Demeurant au :
déclare sur l’honneur héberger à mon domicile Madame, Mademoiselle, Monsieur,
NOM :
Prénom :
Né(e) le : / /
Depuis le :
Lien de parenté :
Vie maritale : Oui Non
Si oui, depuis le :
- à titre gracieux
- à titre onéreux : €/mois
Hébergement précaire : Oui Non
Je suis informé(e) que la loi rend passible d’amende et/ou d’emprisonnement quiconque se rend coupable de fraudes ou de fausses déclarations (articles L114-13 du code de la sécurité sociale, 441-1 du code pénal)
Fait à le : / /
Signature :