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Attestation d’hébergement


Je, soussigné(e) Mademoiselle, Madame, Monsieur,

NOM :

Prénom :

Né(e) le  :      /     /                           à :

Demeurant au :


déclare sur l’honneur héberger à mon domicile Madame, Mademoiselle, Monsieur,

NOM :

Prénom :

Né(e) le  :      /     /      

Depuis le :

Lien de parenté :

Vie maritale :            Oui           Non

Si oui, depuis le :

  • à titre gracieux
  • à titre onéreux : €/mois

Hébergement précaire :        Oui            Non

Je suis informé(e) que la loi rend passible d’amende et/ou d’emprisonnement quiconque se rend coupable de fraudes ou de fausses déclarations (articles L114-13 du code de la sécurité sociale, 441-1 du code pénal)

Fait à le :    /     /     

Signature :